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Obligation de la caisse d'assurance maladie de verser des prestations

Quand les frais seront-ils couverts par l'assurance maladie ?

Vos résultats individuels déterminent si la caisse d'assurance maladie prend en charge les frais de traitement et les complications qui nécessitent un traitement. Le service médical de la compagnie d'assurance maladie (MDK) prend une décision à ce sujet après que la compagnie d'assurance maladie l'ait commandée.

La caisse d'assurance maladie doit statuer sur la demande de prestations dans un délai de cinq semaines à compter de la réception de la demande. Si aucune raison suffisante n'est fournie, le service est considéré comme approuvé après la date limite.

Si l'intéressé n'est pas d'accord avec la décision, il peut introduire un recours par écrit. En cas de décision de rejet, la personne assurée peut intenter une action en justice et déposer une plainte auprès du tribunal social. Nous vous recommandons de peser soigneusement ces étapes par rapport à votre assurance protection juridique et à un avocat spécialisé en droit médical. Dans le cadre de la procédure, elle s'applique en règle générale à la clarification a) de l'existence d'une distorsion de la maladie au sens des arrêts précédents (BSG, arrêts du 10.02.1993 - 1 RK 14/92, du 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B et du 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R) et b) de la nécessité médicale des traitements.

Un rejet par le Service Médical de l'Assurance Maladie signifie :

  • Les coûts du traitement ne sont pas couverts.
  • Les frais de suivi qui peuvent résulter du traitement ne sont pas couverts (§ 52 alinéa 2 SGB V).
  • La prescription de médicaments ou de remèdes ne doit pas se faire aux frais de l'assurance maladie.
  • Un certificat d'incapacité de travail ne peut être délivré.

S'il n'y a pas d'indication médicale ou de participation de votre caisse d'assurance maladie à l'exécution de l'opération prévue, la conclusion d'une assurance de suivi des coûts est vivement recommandée.

Demande de remboursement des frais selon § 13 Sozialgesetzbuch V (Code de la sécurité sociale)

Les prestations des régimes légaux d'assurance maladie sont décrites dans l'EBG V. Conformément au § 27 alinéa 1 SGB V, les assurés de l'assurance maladie obligatoire ont droit à un traitement médical s'il est nécessaire de reconnaître ou de guérir une maladie, de prévenir son aggravation ou d'atténuer les symptômes. Les frais d'autres services peuvent être remboursés pour des raisons médicales. Dans ce cas, les personnes assurées doivent en informer leur caisse maladie à l'avance ou demander le remboursement. Ceci s'applique en particulier aux opérations suivantes :

  • Tabliers de graisse prononcés après une perte de poids massive avec inflammations de la peau, restrictions de mobilité ou soins corporels indépendants.
  • Seins excessivement gros de taille considérable avec eczéma cutané persistant dans les plis des seins, cordons de soutien-gorge douloureux dans la région de l'épaule ou lésions posturales de la colonne vertébrale.
  • Déformation des oreilles saillantes chez les enfants lorsqu'il y a une dégradation considérable de la qualité de vie en raison des taquineries.
  • Corrections des paupières pour les restrictions du champ visuel

En règle générale, la demande est initiée par une déclaration écrite du spécialiste après un examen minutieux et une documentation photographique.

L'examen, la documentation photographique et la déclaration écrite sont conformes à l'article 85 des Règles sur les honoraires des médecins (GOÄ). Le fait que la redevance soit inférieure au taux unique de GOÄ n'est pas autorisé par la loi sur les redevances et constitue une violation de la loi contre la concurrence déloyale (UWG). Les frais s'élèvent à environ 50,00 €.

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Votre équipe Centerplast autour de PD Dr. Stéphane Stahl et dr. Adelana Santos Stahl se fera un plaisir de vous conseiller.

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