Zahlt die Krankenkasse bei Schönheitsoperationen?

Die Leistung Ihrer Krankenversicherung, ob gesetzlich oder privat, dürfen das Maß des medizinisch Notwendigen nicht überschreiten (Sozialgesetzbuch (SGB), fünftes Buch (V), Wirtschaftlichkeitsgebot, Artikel 12). Gesetzlich Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Kosten anderer Dienstleistungen können erstattet werden, wenn medizinische Gründe bestehen. In diesen Fällen müssen Versicherte im Vorfeld ihre Krankenkasse in Kenntnis zu setzen bzw. eine Kostenerstattung beantragen. Eine Übernahme der Kosten muss Grundsätzlich vor Inanspruchnahme der Leistung bei der Krankenkasse beantragt werden. Der Anspruch auf Kostenübernahme eines operativen Eingriffs erlischt, wenn die Beantragung unterbleibt. Ihr individueller Befund ist maßgebend, ob die Krankenkasse die Kosten der Behandlung übernimmt. Darüber entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach Beauftragung durch die Krankenkasse.

Welche Fristen müssen bei der Beantragung der Kostenübernahme beachtet werden?

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wurde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung beauftragt, beträgt die Frist fünf Wochen. Eine Kostenübernahme wird abgelehnt, wenn der Behandlungsvertrag vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Krankenkasse zur Kostenübernahme geschlossen wird. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Kostenübernahme abgelehnt - was tun?

Wenn Sie nicht mit der Entscheidung einverstanden sind, können Sie schriftlich innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Bei einem Ablehnungsbescheid können Sie den Rechtsweg beschreiten und Klage beim Sozialgericht einreichen. Wir empfehlen, diese Schritte mit Ihrer Rechtsschutzversicherung und einem Fachanwalt für Medizinrecht gründlich abzuwägen. Im Rahmen des Verfahrens gilt es in der Regel zu klären, a) ob eine „krankheitswertige Entstellung“ im Sinne vorangegangener Urteile vorliegt (BSG, 10.02.1993 - 1 RK 14/92, 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R), ob b) die Behandlung medizinisch notwendig ist und c) ob die Behandlungsmethode vom Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) anerkannt wird.

Was die Krankenkassen als Krankheit anerkennen

Nach der Ansicht des Bundessozialgerichtes besteht eine Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn die körperliche Auffälligkeit erheblich ausgeprägt beziehungsweise entstellend wirkt. In anderen Worten muss das Merkmal „im Vorbeigehen“ „ständig viele Blicke“ auf sich ziehen und „nicht mit normaler Konfektionskleidung abzudecken“ sein. In den folgenden Fällen ist mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Kostenbeteiligung auszugehen:

  • Ausgeprägte Fettschürzen nach massivem Gewichtsverlust mit Hautentzündungen, Einschränkungen der Beweglichkeit oder selbstständigen Körperpflege.
  • Übermäßig groß gewachsene Brüste erheblichen Ausmaßes mit hartnäckigen Hautekzemen in den Brustumschlagsfalten, schmerzhaften BH-Schnürfurchen im Schulterbereich oder haltungsbedingten Wirbelsäulenschäden
  • Entstellend wirkende abstehende Ohren bei Kindern, wenn eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Hänseleien vorliegt
  • Augenlidkorrekturen bei Gesichtsfeldeinschränkungen

Wird eine notwendige Behandlung von der Krankenkasse bezahlt?

Die Krankenkasse bezahlt eine Behandlung nur, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Empfehlung über den therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Erst dann wird die ärztliche Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufgenommen und somit bezahlt. Nach einer Brustkrebsoperation zum Beispiel können eingezogene und verwachsene Narben verbleiben. Die Indikation der Eigenfettunterspritzung zur Behandlung solcher Narben wird in einer Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) beschrieben. Die AWMF erarbeitet faktenbasierte und fachübergreifende Leitlinien. Dennoch wird der Brustaufbau nach einer Brustkrebsoperation mittels Eigenfettunterspritzung nicht vom Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) empfohlen. Aus diesem Grund wird die Eigenfettbehandlung nicht von der Krankenkasse bezahlt (Hessisches LSG, 31.10.2014 - L 1 KR 197/14). Die Empfehlung des G-BA erfolgte oftmals nur eingeschränkt und viele Jahre nachdem wissenschaftliche Studien über den Nutzen der Behandlungen veröffentlicht wurden. Beispiele hierfür ist die Fettabsaugung beim Lipödem, die Eigenfettbehandlung bei Verschleiß des Daumensattelgelenks und die ambulante Vakuumbehandlung von Wunden.

Was bedeutet eine Ablehnung der Kostenübernahme?

Bei einer Ablehnung der Kostenübernahme der Krankenversicherung muss mit folgenden Konsequenzen gerechnet werden:

  • Die Kosten der Behandlung werden nicht übernommen.
  • Eine medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperation ist umsatzsteuerpflichtig.
  • Kosten eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen, die sich aus einer Behandlung ergeben können, werden nicht übernommen (§ 52 Abs. 2 SGB V). Wir raten daher bei einer Operation zu einer Folgekostenversicherung.
  • Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung darf nicht ausgestellt werden.
  • Rezeptierung von Arzneimitteln oder Heilmitteln darf nicht zu Lasten der Krankenversicherung erfolgen.

Wo bekomme ich ein Attest für die Kostenübernahme?

Ein Attest ist eine schriftliche gutachtliche Äußerung aus der objektiven Sicht des unabhängigen Sachverständigen. Mit der Ausstellung einer gutachtlichen Äußerung geht eine hohe Verantwortung einher. Die Ausstellung unrichtiger Gesundheitszeugnisse wider besseres Wissen ist ein Verstoß gegen die Berufsordnung und eine Verletzung des Strafgesetzbuchs (StGB, § 278) und in höchstem Maß unethisch.

Der Antrag auf Kostenübernahme wird mit einer fachärztlichen schriftlichen Stellungnahme nach sorgfältiger Untersuchung und Fotodokumentation eingeleitet. In der Stellungnahme werden objektive medizinische Befunde erhoben, ohne Berücksichtigung der subjektiven Empfindungen des Gutachters. Auf der Grundlage seines Fachwissens und seiner Erfahrung muss die Frage nach der Notwendigkeit nachvollziehbar begründet werden. Das Gutachten muss einer Überprüfung durch den Medizinische Dienst der Krankenversicherung Stand halten. Da es bereits viele Gerichtsentscheidungen zu der Fragestellungen nach der Kostenübernahme der Krankenkasse gibt, überprüft der MDK das Gutachten nach den Maßstäben von Präzedenzfällen.

Die ausführliche Untersuchung, die umfassende medizinische Fotodokumentation und die schriftliche Äußerung mit wissenschaftlicher Begründung werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Das Honorar beträgt ca. 250,00 € plus Mehrwertsteuer.

Autorenhinweis

Autor: PD Dr. Stéphane Stahl. Es bestehen keine finanziellen Beziehungen zur Pharma- oder Medizinprodukteindustrien, die den o.g. Text beeinflusst haben könnten. Jede Vervielfältigung, auch ausschnittweise, ist nur für den persönlichen Gebrauch erlaubt. Alle auf dieser Internetpräsenz verwendeten Texte sind urheberrechtlich geschützt.

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