Wann werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen?

Ihr individueller Befund ist maßgebend, ob die Krankenkasse die Behandlungskosten und die Kosten eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen übernimmt. Darüber entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach Beauftragung durch die Krankenkasse. 

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Wenn der Betroffene nicht mit der Entscheidung einverstanden ist, kann er schriftlich Widerspruch einlegen. Bei einem Ablehnungsbescheid kann der Versicherte den Rechtsweg beschreiten und Klage beim Sozialgericht einreichen. Wir empfehlen, diese Schritte mit Ihrer Rechtsschutzversicherung und einem Fachanwalt für Medizinrecht gründlich abzuwägen.

Eine Ablehnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bedeutet:

  • Die Kosten der Behandlung werden nicht übernommen.
  • Folgekosten, die sich aus einer Behandlung ergeben können, werden nicht übernommen (§ 52 Abs. 2 SGB V).
  • Rezeptierung von Arzneimitteln oder Heilmitteln darf nicht zu Lasten der Krankenversicherung erfolgen.
  • Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung darf nicht ausgestellt werden.

Liegt keine medizinische Indikation bzw. eine Beteiligung Ihrer Krankenkasse bei der Durchführung der geplanten Operation vor, so wird dringend der Abschluss einer Folgekostenversicherung angeraten.

Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Sozialgesetzbuch V

Die Leistungen der gesetzliche Krankenversicherungen sind im SGB V beschrieben. Gesetzlich Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Kosten anderer Dienstleistungen können erstattet werden, wenn medizinische Gründe bestehen. In diesen Fällen müssen Versicherte im Vorfeld ihre Krankenkasse in Kenntnis zu setzen bzw. eine Kostenerstattung beantragen. Dies gilt insbesondere für folgende Eingriffe:

  • Ausgeprägte Fettschürzen nach massivem Gewichtsverlust mit Hautentzündungen, Einschränkungen der Beweglichkeit oder selbstständigen Körperpflege.
  • Übermäßig groß gewachsene Brüste erheblichen Ausmaßes mit hartnäckigen Hautekzemen in den Brustumschlagsfalten, schmerzhaften BH-Schnürfurchen im Schulterbereich oder haltungsbedingten Wirbelsäulenschäden
  • Entstellend wirkende abstehende Ohren bei Kindern wenn eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Hänseleien vorliegt
  • Augenlidkorrekturen bei Gesichtsfeldeinschränkungen

In der Regel wird der Antrag mit einer fachärztlichen schriftlichen Stellungnahme nach sorgfältiger Untersuchung und Fotodokumentation eingeleitet.

Die Untersuchung, Fotodokumentation und schriftliche Äußerung entsprechen der Ziffer 85 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Das Unterschreiten des GOÄ-Einfachsatzes ist gebührenrechtlich unzulässig und stellt ein verstößt gegen das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) da. Das Honorar beträgt ca. 30,00 €.

Haben Sie noch Fragen? – Nutzen Sie unser Schnell-Kontaktformular

Ihr Centerplast-Team um PD Dr. Stéphane Stahl und Dr. Adelana Santos Stahl berät Sie gern.

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