top

Quando o seguro de saúde paga a cirurgia estética?

As pessoas com seguro de saúde na Alemanha, sejam elas legais ou privadas, têm direito a tratamento de saúde nos termos do Artigo 27(1) do Quinto Livro do Código Social Alemão (SGB) se for necessário reconhecer ou curar uma doença, para prevenir seu agravamento ou para aliviar sintomas de doença. O legislador estabelece os seguintes requisitos:

  1. Deve haver uma doença.
  2. O tratamento deve ser clinicamente necessário.
  3. O tratamento deve ser adequado para trazer alívio.
  4. O tratamento deve ter um benefício demonstrável.
  5. O tratamento deve ter uma relação risco-benefício favorável.
  6. O tratamento deve ter uma melhor relação custo-benefício do que outros tratamentos equivalentes.
  7. A relação custo-benefício do tratamento deve ser razoável para todas as pessoas seguradas.

Como faço para solicitar o reembolso pelo fundo de seguro saúde?

Em princípio, o pedido deve ser feito pelo próprio segurado. Uma solicitação para os custos a serem cobertos deve ser apresentada ao fundo de seguro saúde antes que o serviço seja utilizado. O direito ao reembolso dos custos de uma intervenção cirúrgica expira se o pedido não for feito. Seus resultados individuais determinarão se a companhia de seguro de saúde cobrirá os custos do tratamento. O Serviço Médico do Fundo de Seguro de Saúde (MDK) decide sobre isso após ser comissionado pelo Fundo de Seguro de Saúde.

Quais prazos devem ser observados?

A seguradora de saúde deve decidir sobre um pedido de benefícios dentro de três semanas após o recebimento do pedido. Se o serviço médico da seguradora tiver sido contratado com o exame, o prazo é de cinco semanas. O reembolso das despesas será recusado se o contrato de tratamento for celebrado antes do termo do período de decisão da seguradora de saúde para a assunção das despesas. Se não for apresentada uma razão suficiente, considera-se que o serviço foi aprovado após o termo do prazo.

Reembolso de despesas rejeitadas – o que fazer?

Se você não concordar com a decisão, poderá apelar por escrito no prazo de um mês. No caso de não concordar com a decisão, você pode recorrer por escrito no prazo de um mês. No caso de uma decisão de rejeição, você pode tomar uma ação legal e apresentar uma queixa junto ao tribunal social. Recomendamos que você pondere bem estas etapas com seu seguro de despesas legais e um advogado especializado em direito médico. No decorrer dos procedimentos, é geralmente necessário esclarecer a) se existe uma “desfiguração patológica” no sentido das decisões anteriores (BSG, 10.02.1993 – 1 RK 14/92, 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B, 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R), se b) o tratamento é medicamente necessário e c) se o método de tratamento é reconhecido pelo Comitê Federal Misto (G-BA).

O que as seguradoras de saúde reconhecem como doença

Na opinião do Tribunal Social Federal, as seguradoras são obrigadas a pagar benefícios se a anomalia física for muito pronunciada ou desfiguradora. Em outras palavras, o recurso “de passagem” deve “atrair constantemente muitos olhares” e “não pode ser coberto com roupas normais”. Nos casos a seguir, há uma grande probabilidade de que os custos sejam compartilhados:

  • Avental de gordura pronunciado após perda maciça de peso com inflamação da pele, mobilidade restrita ou higiene pessoal independente.
  • Seios excessivamente grandes de extensão considerável com eczema cutâneo teimoso nas dobras do seio, sutiã dolorido na área dos ombros ou dano postural na coluna
  • Desfigurar orelhas protuberantes em crianças quando a qualidade de vida é significativamente prejudicada por provocações
  • Correção de pálpebras para defeitos no campo visual.

Quando o tratamento é medicamente necessário?

O tratamento é necessário quando há uma doença que pode ser tratada de forma eficaz. O distúrbio de saúde a ser tratado deve ser suficientemente grave ou mesmo ameaçador. Muitos anos de sofrimento são evidenciados pelos relatórios de visitas ao médico para determinar e tratar as queixas. Os resultados dos exames e tentativas de tratamento de seus médicos (por exemplo, dermatologista, ortopedista, ginecologista) dos últimos anos são considerados como prova disso.

Quais tratamentos são pagos pelo seguro saúde?

O fundo de seguro saúde só paga por um tratamento se, entre outras coisas, a eficiência econômica do tratamento tiver sido assegurada pelo Comitê Federal Conjunto (G-BA) de acordo com o § 106 do Código Social Alemão, Livro V. Somente então o serviço médico será incluído na escala de avaliação uniforme dos serviços prestados pelos médicos do painel (EBM-Ä) e, portanto, pago.

Após a cirurgia do câncer de mama, por exemplo, cicatrizes retraídas e fundidas podem permanecer. A indicação de injeção de gordura autóloga para o tratamento de tais cicatrizes é descrita em uma diretriz da Associação de Sociedades Médicas Científicas (AWMF). (AWMF). A AWMF desenvolve diretrizes baseadas em evidências e multidisciplinares. No entanto, a reconstrução mamária após cirurgia de câncer de mama usando injeções autólogas de gordura não é recomendada pelo Comitê Conjunto Federal (G-BA). Por esta razão, o tratamento de gordura autóloga não é pago pelo seguro saúde (Hessisches LSG, 31.10.2014 – L 1 KR 197/14).

A recomendação da G-BA foi muitas vezes limitada e feita muitos anos após a publicação de estudos científicos sobre os benefícios dos tratamentos. Exemplos incluem lipoaspiração para lipedema, tratamento de gordura autóloga para desgaste da articulação da sela do polegar e tratamento ambulatorial a vácuo de feridas.

O que significa rejeição de custos?

Se o reembolso dos custos do seguro saúde for rejeitado, as seguintes consequências devem ser esperadas:

  • Os custos do tratamento não são cobertos.
  • A cirurgia plástica sem indicação médica está sujeita ao imposto sobre vendas.
  • Os custos de quaisquer complicações com necessidade de tratamento que possam resultar do tratamento não são cobertos (Seção 52 (2) SGB V). Portanto, recomendamos que você faça um seguro de acompanhamento para uma operação.
  • Não pode ser emitido certificado de incapacidade para o trabalho.
  • A prescrição de medicamentos ou remédios não pode ser feita às custas do seguro saúde.

O que significa cobertura de seguro saúde?

Observe que, se a seguradora de saúde pagar as despesas, o objetivo do tratamento é o de aliviar uma doença. As alegações estéticas justificadas não estão em primeiro plano quando a seguradora de saúde assume os custos. Os benefícios do seguro saúde não podem exceder o que é clinicamente necessário (SGB V, § 12). A assunção de custos pelos seguros de saúde costuma andar de mãos dadas com o tratamento hospitalar.

Onde posso obter o certificado de reembolso de despesas?

Um certificado é uma opinião escrita do ponto de vista objetivo do especialista independente. A emissão de uma opinião especializada está associada a um elevado nível de responsabilidade. A emissão de certificados de saúde incorretos contra o seu melhor julgamento é uma violação do código profissional e uma violação do Código Penal (StGB, Seção 278) e é extremamente antiético.

O pedido de reembolso de despesas é iniciado com a declaração escrita de um médico especialista após exame cuidadoso e documentação fotográfica. Os achados médicos objetivos são coletados na declaração, sem levar em consideração os sentimentos subjetivos do especialista. Com base em seu conhecimento especializado e experiência, a questão da necessidade deve ser justificada de uma maneira compreensível. O relatório deve resistir a uma revisão do serviço médico do seguro de saúde. Como já houve muitas decisões judiciais sobre questões relacionadas à assunção de custos pela seguradora de saúde, o MDK está revisando o relatório de acordo com os padrões dos casos precedentes.

O exame detalhado, a avaliação de todas as descobertas preliminares, a documentação completa de fotos médicas e a declaração escrita com justificativa científica são cobrados de acordo com o Programa Alemão de Taxas Médicas (GOÄ). Planeje pelo menos uma hora para um exame especializado e traga todas as descobertas anteriores com você. Dependendo do escopo, a taxa é de pelo menos 250,00 euros mais IVA e deve ser paga antes do exame.

Referência do autor

Autor: PD Dr. Aço Stéphane. Não há relações financeiras com as indústrias farmacêutica ou de dispositivos médicos que possam ter influenciado o texto acima. Qualquer reprodução, incluindo excertos, só é permitida para uso pessoal. Todos os textos usados neste site são protegidos por direitos autorais.

Você tem dúvidas?

Obrigado pela sua mensagem. Já foi enviada.

There was an error. Please try again later.