O seguro de saúde paga a cirurgia plástica?

As prestações fornecidas pelo seu seguro de saúde, sejam elas legais ou privadas, não devem exceder o que é medicamente necessário (Código Alemão da Segurança Social (SGB), Livro 5 (V), Ditados pela eficiência económica, Artigo 12). De acordo com o § 27, parágrafo 1 SGB V, as pessoas com seguro de saúde legal têm direito a tratamento médico se for necessário reconhecer uma doença, curá-la, prevenir o seu agravamento ou aliviar os sintomas da doença. Os custos de outros serviços podem ser reembolsados se houver razões médicas. Nesses casos, os segurados devem informar previamente a sua companhia de seguros de saúde ou solicitar o reembolso. Em princípio, um pedido de reembolso das despesas deve ser apresentado à companhia de seguros de saúde antes de o serviço ser utilizado. O direito ao reembolso dos custos de uma intervenção cirúrgica expira se o pedido não for apresentado. As suas conclusões individuais determinam se a companhia de seguros de saúde irá cobrir os custos do tratamento. O Serviço Médico da Companhia de Seguros de Saúde (MDK) decide sobre isto depois de ter sido encomendado pela companhia de seguros de saúde.

Que prazos devem ser respeitados no pedido de reembolso?

A companhia de seguros de saúde deve decidir sobre um pedido de prestações no prazo de três semanas após a recepção do pedido. Se o Serviço Médico da companhia de seguros de saúde tiver sido encarregado de examinar o pedido, o prazo é de cinco semanas. O reembolso das despesas será recusado se o contrato de tratamento for celebrado antes de expirar o período de decisão da companhia de seguros de saúde para o reembolso das despesas. Se não houver notificação de um motivo suficiente, o serviço é considerado aprovado após o prazo ter expirado.

Rejeição de custos - o que fazer?

Se não concordar com a decisão, pode recorrer por escrito no prazo de um mês. Se tiver recebido um aviso de rejeição, pode tomar medidas legais e apresentar uma queixa no tribunal social. Recomendamos que pondere bem estas etapas com o seu seguro de protecção jurídica e um advogado especializado em direito médico. No âmbito do procedimento, é geralmente necessário esclarecer a) se existe uma "desfiguração digna de doença" no sentido de acórdãos anteriores (BSG, 10.02.1993 - 1 RK 14/92, 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R), se o tratamento é medicamente necessário e c) se o método de tratamento é reconhecido pelo Comité Misto Federal (G-BA).

O que as companhias de seguros de saúde reconhecem como uma doença

Na opinião do Tribunal Social Federal, as caixas de seguro de saúde são obrigadas a conceder prestações se a anomalia física for significativamente pronunciada ou desfigurada. Por outras palavras, a característica "de passagem" deve "atrair constantemente muitos olhares" e "não ser coberta por roupa pronta normal". Nos casos seguintes, é altamente provável que se assuma uma partilha de custos:

  • Pronunciados aventais de gordura após perda maciça de peso com inflamações da pele, restrições de mobilidade ou higiene pessoal independente.
  • Peitos excessivamente grandes, de extensão considerável, com eczema persistente da pele nas dobras mamárias, lacerações dolorosas do soutien na zona do ombro ou danos na coluna vertebral relacionados com a postura
  • Desfigurar as orelhas salientes nas crianças, se a qualidade de vida for consideravelmente prejudicada através de brincadeiras
  • Correcções de pálpebras para restrições do campo visual

Um tratamento necessário é pago pela companhia de seguros de saúde?

O seguro de saúde só paga pelo tratamento se o Comité Misto Federal (G-BA) tiver feito uma recomendação sobre o benefício terapêutico do método. Só então o serviço médico está incluído na Escala de Avaliação Uniforme para Serviços Médicos Contratuais (EBM-Ä) e, portanto, pago. Após a cirurgia do cancro da mama, por exemplo, podem permanecer cicatrizes retraídas e fundidas. A indicação de injecção de gordura autóloga para o tratamento de tais cicatrizes é definida numa directriz do Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). A AWMF desenvolve directrizes baseadas em factos e interdisciplinares. No entanto, a reconstrução da mama após a cirurgia do cancro da mama utilizando a injecção de gordura autóloga não é recomendada pelo Comité Misto Federal (G-BA). Por esta razão, o tratamento com gordura própria não é pago pelo seguro de saúde (Hessian LSG, 31.10.2014 - L 1 KR 197/14). A recomendação do G-BA foi muitas vezes feita apenas de forma limitada e muitos anos após a publicação de estudos científicos sobre os benefícios dos tratamentos. Exemplos incluem a lipoaspiração para lipedema e o tratamento ambulatório a vácuo de feridas.

 

O que significa uma recusa de cobertura de custos?

Se a companhia de seguros de saúde se recusar a cobrir os custos, as seguintes consequências devem ser esperadas:

  • Os custos do tratamento não serão cobertos.
  • A cirurgia plástica que não é medicamente indicada está sujeita ao IVA.
  • Os custos de quaisquer complicações que possam requerer tratamento e que possam resultar do tratamento não são cobertos (§ 52 para. 2 SGB V). Aconselhamo-lo, portanto, a fazer um seguro de custos de seguimento para cirurgia.
  • Não pode ser emitido um certificado de incapacidade para o trabalho.
  • As receitas de medicamentos ou remédios não devem ser feitas à custa do seguro de saúde.

Onde posso obter um certificado para cobertura de custos?

Um certificado é um parecer escrito de perito do ponto de vista objectivo do perito independente. A emissão do relatório de um perito é acompanhada por um elevado nível de responsabilidade. A emissão de certificados sanitários incorrectos contra um melhor conhecimento é uma violação do código de conduta profissional e uma violação do código penal (StGB, § 278) e é altamente antiética.

O pedido de reembolso de despesas é iniciado com uma declaração escrita de um especialista médico após exame cuidadoso e documentação fotográfica. A declaração incluirá conclusões médicas objectivas, sem ter em conta os sentimentos subjectivos do perito. Com base nos seus conhecimentos e experiência especializada, a questão da necessidade deve ser compreensivelmente justificada. A opinião dos peritos deve resistir a uma revisão por parte do Serviço Médico da companhia de seguros de saúde. Uma vez que já houve muitas decisões judiciais sobre a questão da assunção de custos pela companhia de seguros de saúde, a MDK revê a opinião dos peritos de acordo com as normas dos precedentes.

O exame detalhado, a documentação médica completa e a declaração escrita com justificação científica serão facturados de acordo com o Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). A taxa é de aproximadamente 250,00 euros mais o imposto sobre o valor acrescentado.

Nota do autor

Autor: PD Dr. Stéphane Stahl Não existem relações financeiras com as indústrias farmacêuticas ou de dispositivos médicos que possam ter influenciado o texto acima. Qualquer reprodução, mesmo parcial, só é permitida para uso pessoal. Todos os textos utilizados neste sítio são protegidos por direitos de autor.

 

Você tem alguma pergunta? - Use nosso formulário de contato rápido

Sua equipe Centerplast em torno do PD Dr. Stéphane Stahl e dr. Adelana Santos Stahl tem prazer em aconselhá-lo.

To top
Button Focus Gesundheit Arztsuche Button Estheticon Button Jameda Button Qualitätssiegel myBody
Logo Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen Logo The American Society for Aesthetic Plastic Surgery Logo ICOPLAST Logo Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Logo E.S.P.R.A.S Logo Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie Logo Deutsche Gesellschaft für ästhetische Botulinum- und Fillertherapie e.V. Logo Federation of European Societies for Surgery of the Hand