O que é a síndrome do túnel do carpo?

A inflamação da bainha do tendão é uma reação do tecido deslizante do tendão, que pode ser acompanhada pelos sinais clássicos de inflamação como inchaço, superaquecimento, dor, vermelhidão e movimentos restritos. Basicamente, as inflamações das bainhas dos tendões são classificadas de acordo com a região do corpo afetado e a causa. Basicamente, duas causas de tendossinovite podem ser distinguidas. A inflamação pode ser desencadeada por patógenos ou por alterações nos tecidos. Mudanças indeterminadas no tecido são a causa mais comum de inflamação das bainhas tendinosas. As regiões do corpo freqüentemente afetadas incluem o cotovelo (cotovelo de tênis), o ombro (manguito rotador), o tendão de Aquiles e a mão (dedo de pressão) e o pulso (tendovaginite estenosans de Quervain). Muitos termos são utilizados como sinônimos para tendossinovite: Tenosinovialite, tenossinovite, endossinovite, tendovaginite, tendovaginose, perivaginite, peritendinite, paratenonite, tendinopatia ou tendinite. Não é raro que o diagnóstico de tendovaginite seja mal utilizado para dor inespecífica. O diagnóstico de tendovaginite deve ser baseado em um exame clínico cuidadoso. Em caso de dúvida, quadros clínicos similares são excluídos por exames adicionais.

O que causa a tendinite?

Mais frequentemente, a inflamação das bainhas tendinosas é causada por processos de remodelação do canal de deslizamento dos tendões e dos tendões. O endurecimento do canal tendinoso e o engrossamento dos tendões levam a um aumento da resistência. O estímulo mecânico danifica o tecido e causa uma reacção inflamatória e a formação de novos vasos sanguíneos. A inflamação aumenta a remodelação do tecido, mantendo assim um círculo vicioso.

Existem diferentes pressupostos sobre as causas da remodelação dos tecidos. Estes pressupostos incluem sobrecarga, lesões, alterações hormonais, doenças reumáticas, doenças metabólicas (gota, amiloidose, mucopolissacaridose), diabetes, doenças da tiróide, certos antibióticos (fluoroquinolonas) e variações congénitas dos tendões.

Ao considerar as ligações, as causas e os gatilhos são por vezes confundidos. Se, por exemplo, um ataque cardíaco ocorrer durante um desporto, o desporto desencadeou o ataque cardíaco mas não o provocou. Transportar um bebé no braço pode causar dor quando a bainha do tendão do pulso fica inflamada. No entanto, a causa da inflamação é devida às alterações hormonais causadas pela gravidez. A observação de que as mulheres são mais frequentemente afectadas, especialmente durante a gravidez e amamentação ou durante a menopausa, apoia a suposição de uma causa hormonal. Estudos demonstraram que um local de ligação (receptor) para uma hormona feminina (estrogénio) é particularmente abundante no tecido da tendinite (Po-Chuan Shen, et al., 2015, Int J Mol Sci).

O exame das impressões digitais genéticas mostrou provas de que certas secções do material genético são mais comuns em pessoas com tendinite. As secções suspeitas (KLHL1 e POLE2) controlam a formação de células de tecido conjuntivo (fibroblastos) e os processos de reparação do material genético (Sood RF, et al., 2020, Plast Reconstr Surg).

Onde pode ocorrer a tendinite da mão?

As inflamações da bainha tendinosa ocorrem preferencialmente em estrangulamentos naturais nos compartimentos tendinosos do pulso e da mão. Mesmo as mais pequenas alterações levam a um estreitamento do espaço de deslizamento do tendão. As seguintes inflamações da bainha do tendão são mais frequentemente encontradas na mão e no pulso:

  • A1 Ringbandstenose é uma inflamação dos tendões flexores dos dedos. É popularmente conhecido como dedo estalar ou dedo rápido.
  • Tendovaginitis stenosans de Quervain é uma inflamação do primeiro compartimento do tendão extensor no pulso do lado da fala e é coloquialmente chamado polegar de dona de casa.
  • A síndrome de intersecção é uma inflamação rara a quatro a oito centímetros do corpo perto do pulso onde se cruzam vários tendões (tendões do Musculus abductor pollicis longus assim como do Musculus extensor pollicis brevis e do tendão do Musculi extensor carpi radialis brevis et longus).
  • A inflamação do terceiro compartimento do tendão extensor (Musculus extensor pollicis longus) ocorre em até cinco por cento dos casos de fracturas do raio distal. Os danos no tendão extensor do polegar podem levar a uma ruptura do tendão.
  • A inflamação do quarto e quinto tendão extensor é rara e é frequentemente acompanhada por doenças reumáticas.

Quais são os sintomas de tendinite na mão?

A síndrome do túnel cárpico é principalmente caracterizada pela dor. A dor começa geralmente gradualmente, sem uma queda anterior ou uma tensão invulgar. Certos movimentos podem desencadear ou aumentar subitamente a dor. Durante o exame, a localização da dor mais forte pode normalmente ser determinada com precisão. Em terminologia técnica, este ponto é chamado o máximo de ponto. É aqui que um espessamento nodular do tendão é frequentemente palpado. Após algum tempo, movimentos poderosos já não podem ser realizados devido à dor. Se a inflamação durar mais tempo, a área pode inchar. A propagação de vermelhidão e sobreaquecimento são mais característicos da inflamação causada por agentes patogénicos. A maior resistência da bainha do tendão inflamado raramente pode ser ouvida. O ruído friccional é comparado com o ranger da neve fresca (crocante de bolas de neve) ou com o ranger do couro.

Síndrome do túnel cárpico devido a sobrecarga

Desde a 5ª Portaria sobre Doenças Profissionais de 1952, as doenças das bainhas tendinosas ou do tecido deslizante tendinoso são reconhecidas como doenças profissionais sob o número 2101, sob certas condições. Numa inspecção mais atenta, verifica-se que as publicações científicas subjacentes não fazem distinção entre o gatilho e a causa. Uma ligação temporal, tal como a ocorrência de um ataque cardíaco após uma actividade desportiva, não significa que o desporto seja a causa de ataques cardíacos. No caso da tendossinovite, certos movimentos causam a dor. A ocorrência frequente de queixas durante o horário de trabalho era suficiente nessa altura para deduzir uma relação causal (Troell A., 1918, Arquivo de Cirurgia de Langenbeck; Schwarz W., 1933, Arquivo de Cirurgia Ortopédica e Traumatológica). As publicações científicas anteriores são de qualidade insuficiente para provar uma relação de causa e efeito (Stahl S, et al., 2013, Plast Reconstr Surg). As muitas incertezas relativas à causa e ao quadro clínico reflectem-se nos diferentes nomes. Os termos confusos tais como "lesão por esforço repetitivo (LER)", "distúrbios de trauma cumulativo (CDT)" ou "dores nos membros superiores relacionadas com o trabalho" são também referidos como "dores no antebraço não específicas". A escalada desportiva é um exemplo de uma forma de tensão extrema nos tendões e nos canais de deslizamento dos tendões. Na escalada desportiva, o tecido adapta-se à carga e torna-se mais resistente (Schreiber T, et al., 2015, Eur J Sport Sci). Um dedo rápido (dedo estalar) é uma desordem altamente invulgar para os alpinistas desportivos. No caso de tervaginite estenosans de Quervain, a presunção de sobrecarga como causa da tendossinovite foi refutada (Stahl S, et al., 2015, BMC Musculoskeletal Disordord).

Como reconhecer uma tendossinovite da mão?

O diagnóstico de uma síndrome do túnel do carpo é feito através de um interrogatório e exame específico. Devido ao início lento, a duração dos sintomas não pode ser determinada até ao dia. A localização das dores mais severas pode normalmente ser determinada de forma fiável. Nesta área, uma retenção de água pode ser visível ou palpável. O movimento do tendão afectado aumenta a dor. Os tendões ou articulações vizinhas não são afectados. Com a palpação cuidadosa, o ponto de dor mais grave pode ser atribuído com precisão ao tendão afectado. A determinação exacta do ponto em que a dor é mais pronunciada é crucial para se fazer um diagnóstico. Ocasionalmente, um tendão espesso pode ser palpado. Em caso de dúvida, outras doenças ou lesões com queixas semelhantes devem ser excluídas. A detecção de lesões ou doenças dos ossos ou das articulações requer um exame específico por raios X. Os inchaços indolores das bainhas tendinosas em locais atípicos podem ser classificados mais de perto por meio de ressonância magnética. Uma análise ao sangue pode confirmar mas não excluir completamente a suspeita de uma doença reumática, gota ou infecção. Se houver suspeita de infecção de uma bainha tendinosa, é indicado um exame e tratamento cirúrgico imediato.

Que médico trata a tendinite do pulso?

Um especialista com a qualificação adicional de cirurgia da mão tem os conhecimentos e experiência necessários para diagnosticar e tratar a tendinite do punho. O título de especialidade protegida de cirurgia da mão requer uma formação especial de três anos, após uma certificação de especialista cirúrgico. A cirurgia da mão é uma parte importante da formação especializada em cirurgia plástica e estética. Um cirurgião de mãos e um cirurgião plástico tem portanto mais de nove anos de experiência profissional na área da cirurgia das mãos. Um cirurgião plástico caracteriza-se por uma abordagem conservadora de tecidos e pelo domínio das técnicas de microcirurgia e substituição de tecidos. O reconhecimento europeu como cirurgião de mãos (FESSH: Federation of the European Societies for the Surgery of the Hand) é obtido através de um exame escrito e oral que dura vários dias. Um cirurgião de mão está familiarizado com as opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Com experiência adequada, um cirurgião de mão é capaz de tratar todas as complicações e sintomas da mão. A investigação e o ensino na área da cirurgia da mão são uma distinção especial e transmitem um conhecimento sólido e actualizado.

Tratar a tendossinovite sem cirurgia

A Internet fornece uma variedade de recomendações diferentes para o tratamento da tendinite. A eficácia de muitas formas de terapia é pouco ou nada comprovada. Os agentes naturopáticos como a bromelaína, a própolis e os ingredientes da flor de arnica têm um efeito descongestionante ou anti-inflamatório. Ingredientes activos semelhantes encontram-se também na pomada para cavalos (óleos essenciais e arnica) ou na tintura Retterspitz® (óleos essenciais e arnica). Estes remédios não são aprovados para o tratamento da tendossinovite, uma vez que não há provas factuais do seu efeito. Até à data não foram publicadas provas científicas do efeito de remédios domésticos tais como compressas de coalhada ou terra curativa. Também não há provas científicas do efeito da homeopatia, acupunctura, corrente de estimulação (TENS) ou tratamento a laser para tendinite. Uma mudança na dieta não pode influenciar o curso da tendossinovite. A evidência de um efeito de injecções de ácido hialurónico ou Platelet Rich Plasma (PRP) é de pouca importância. Alguns medicamentos como o diclofenaco (Voltaren®) ou o ibuprofeno inibem o processo inflamatório. A toma de medicamentos anti-inflamatórios durante semanas pode levar a efeitos secundários graves. As talas, ligaduras ou fitas previnem a dor. Contudo, a imobilização ao longo de vários dias pode resultar em restrições permanentes de movimento. Levantando a mão e arrefecendo-a ajuda a reduzir o inchaço. Os exercícios de movimento, fisioterapia ou terapia das mãos são uma parte importante do tratamento no momento certo. Um rato e teclado ergonómico, bem como o uso temporário do telemóvel são úteis para evitar movimentos dolorosos. A utilização da terapia por ondas de choque extraporal (ESWT) para o tratamento da tendinite é controversa (Surace SJ, et al., 2020, Cochrane Database Syst Rev).

 

O que ajuda com a tendinite?

As injecções de cortisona são particularmente eficazes no pulso se os sintomas não existirem há muito tempo (Abi-Rafeh J, et al., 2020, Plast Reconstr Surg). Há boas provas de alívio a curto prazo dos sintomas com injecções de cortisona. Um ano após a injecção de cortisona, as queixas repetem-se em cerca de 50 por cento dos doentes. Em 99 por cento dos casos, a cirurgia leva a um alívio permanente dos sintomas de tendinite da mão. Os riscos de uma operação na mão de um cirurgião de mão não são maiores do que os de uma injecção de cortisona (Hansen RL, et al. 2017, J Hand Surg Am).

Como funciona uma injecção de cortisona para a tendinite?

A injecção de cortisona é um tratamento amplamente utilizado tanto para o pulso como para a mão. A cortisona influencia o metabolismo celular de muitas formas diferentes. A cortisona inibe a transmissão do sinal em processos inflamatórios. A produção de colagénio é reduzida. A proliferação celular e a maturação das células estaminais são prejudicadas. A vida útil das células do tecido conjuntivo (fibroblastos) é reduzida. A cortisona pode enfraquecer os tendões e, especialmente com uso repetido, pode levar à ruptura dos tendões (Abate M, et al., 2017, Expert Opinion Drug Saf).

 

Quais são os riscos de uma injecção de cortisona para a tendinite?

A cortisona é frequentemente utilizada como um termo guarda-chuva para todo um grupo de ingredientes activos. Ao considerar os riscos, é portanto necessário fazer uma distinção precisa. Os riscos das injecções de cortisona dependem da substância activa, da quantidade injectada e do número de tratamentos. As substâncias activas utilizadas incluem metilprednisolona, triamcinolona, dexametasona e betametasona. A potência da dexametasona e betametasona é cerca de cinco vezes superior à da metilprednisolona e da triamcinolona. A aplicação única orientada da menor quantidade possível de ingrediente activo tem menos efeitos secundários do que a aplicação frequentemente repetida de uma grande quantidade. Em cerca de 50% dos casos pode esperar-se uma melhoria após um ou dois tratamentos (Hansen RL, et al. 2017, J Hand Surg Am). No caso de queixas a longo prazo, pacientes mais velhos e diabetes, o sucesso do tratamento é geralmente temporário (Eltorai AEM, et al., 2019, Clin Orthop Relat).

Como a cortisona pode danificar as células formadoras de pigmentos, podem aparecer manchas claras ou escuras na pele. A formação reduzida de colagénio enfraquece a elasticidade da pele e pode levar à ruptura dos tendões. A alteração do metabolismo celular pode levar a um desenho vascular e a uma perda de tecido adiposo. Esta mudança melhora muitas vezes por si só após nove a doze meses. Podem esperar-se alterações na pele no pulso em 31% dos casos e no cotovelo em 40% dos casos (Pace CS, et al., 2018, J Hand Surg Am). O risco de infecção é estimado em 0,16% (Brinks A, et al., 2010, BMC Musculoskeletal Disord).

Como é injectada a cortisona na mão?

Antes da injecção, tanto o paciente como o dentista devem lavar bem as mãos, de preferência com um sabonete desinfectante (por exemplo, HiBiScrub® Plus da Mölnlycke, Octenisan® Wash Lotion da Schülke, Prontoderm® Shower Gel da B.Braun). A observância precisa de medidas de higiene evita o risco de infecção. Isto inclui o uso de luvas e a aderência ao tempo de exposição do desinfectante. A cortisona é diluída com solução fisiológica salina directamente antes da sua utilização. Por outro lado, a injecção de meio mililitro da solução de triamcinolona com uma agulha oca muito fina provou ser eficaz. Uma injecção superficial pode danificar a pele e uma injecção profunda pode danificar o tendão. Na mão e no pulso, a injecção de dez miligramas de triamcinolona é normalmente suficiente. O local de injecção é enfaixado com um penso de gesso.

 

Quanto tempo dura uma tendossinovite?

O início da tendossinovite é geralmente gradual. A dor pode durar semanas ou meses. Não é recomendável ter calma durante várias semanas, pois pode ocorrer atrofia muscular ou endurecimento das articulações. Uma incapacidade para trabalhar só é útil durante alguns dias, por exemplo, após uma operação, dependendo da actividade profissional exercida. Quanto mais cedo for efectuado um tratamento, maior é a probabilidade de cicatrização e de recuperação mais rápida. Se os sintomas durarem mais de três meses, chama-se tendossinovite crónica (Sobel AD, et al., 2019, Clin Orthop Relat Res).

 

O que fazer em relação às dores no pulso durante a gravidez?

Cada tratamento deve ser precedido de um exame. Se o cirurgião de mão encontrar uma tendinite, pode ter a certeza. O tratamento da tendinite do pulso ou da mão não representa qualquer perigo para o bebé. No caso de uma injecção de cortisona, uma injecção direccionada de meio mililitro ou dez miligramas de triamcinolona é suficiente. Se uma injecção de cortisona não conduzir a uma melhoria, o procedimento cirúrgico pode ser realizado sob anestesia local. Não há provas de que a gravidez esteja a ser prejudicada quando se utiliza um anestésico local (Paul A Moore, 2016, J Evident Based Dent Pract; Hagai A, et al., 2015, J Am Dent Assoc).

 

É possível prevenir a síndrome do túnel do carpo?

A investigação demonstrou que um local de ligação (receptor) para o estrogénio é particularmente abundante no tecido da tendovaginite (Po-Chuan Shen, et al., 2015, Int J Mol Sci). Uma vez que existe uma predisposição hereditária, a prevenção não é possível (Sood RF, et al., 2020, Plast Reconstr Surg). Uma mudança no estilo de vida ou hábitos alimentares não é adequada para impedir o desenvolvimento da tendinite. Em princípio, um local de trabalho ergonómico é útil para evitar esforços desnecessários. No caso de tervaginite estenosans de Quervain, certas actividades manuais causam dor, bem como actividades desportivas pouco usuais podem desencadear um ataque cardíaco. Uma vez que as actividades manuais não causam tendinovite, evitar o stress não ajuda a evitá-lo.

 

O que é tervaginite estenosans de Quervain?

Tendovaginitis stenosans de Quervain é uma tendinovite dos tendões do polegar no punho do lado da fala. O termo polegar de dona de casa é também utilizado coloquialmente, enquanto a abreviatura TVS é também comum no jargão técnico. A doença foi descrita pela primeira vez no início do século XIX pelo cirurgião suíço de Quervain. À semelhança do anel guia de uma cana de pesca, os tendões são guiados na mão por ventiladores de tendões. Um espessamento do ventilador ou tendão impede o deslizamento suave. No caso de tervaginite estenosans de Quervain, o primeiro compartimento tendinoso é afectado. Aqui passam dois a três tendões do músculo extensor do polegar curto (Mm. Extensor pollicis brevis) e o tendão do músculo abdutor do polegar longo (abductor pollicis longus). Ocasionalmente, o primeiro compartimento tendinoso extensor é dividido desde o nascimento por um compartimento tendinoso adicional (Nam YS, et al., 2018, Ann Anat). A Tendovaginitis stenosans de Quervain ocorre geralmente em mulheres com cerca de cinquenta anos (Stahl S, et al., 2015, BMC Musculoskeletal Disord). Todos os anos, tendovaginite é diagnosticada em uma em mil pessoas (incidência: 0,94 por 1.000 pessoas/ano; Wolf J M, et al., 2009, J Hand Surg Am). Uma em cada duzentas pessoas na população em geral tem de Quervain tendovaginite (prevalência: 0,49 %; Shen PC, et al., 2019, Medicine (Baltimore)). A inflamação crónica do primeiro compartimento do tendão extensor pode levar à ruptura do tendão (Yuen A, et al., 2006, J Hand Surg Br).

 

Causas da tendovaginite estenosans de Quervain

Na tendovaginite estenosana, um local de ligação (receptor) para o estrogénio encontra-se em números particularmente grandes no tecido da bainha do tendão (Po-Chuan Shen, et al., 2015, Int J Mol Sci). De facto, as mulheres por volta dos 50 anos de idade, bem como durante a gravidez e a lactação, são frequentemente afectadas de forma conspícua pela tendovaginite estenosans de Quervain. Assume-se que existe uma predisposição herdada. A suposição generalizada de que a sobrecarga causa tervaginite estenosans de Quervain foi refutada (Stahl S, et al. 2015, BMC Musculoskelet Disord).

 

Diagnóstico da tendovaginite estenosans de Quervain

A descrição das suas queixas e o exame do seu pulso são normalmente suficientes para que um cirurgião de mão possa diagnosticar estenoses tendovaginite de Quervain. Dois procedimentos de exame ajudam o cirurgião de mão a diagnosticar a tendovaginite. No chamado teste Finkelstein, o paciente coloca o seu antebraço sobre uma mesa de modo a que a mão saliente e o pulso seja movido ulnarmente (em direcção ao dedo mindinho). Se uma pressão suave sobre o metacarpo causar dor, é provável uma inflamação do primeiro tendão extensor. No teste Eichhoff, o polegar é fechado pelo fecho do punho e o pulso é movido na direcção ulnar. Isto causa dor no compartimento do tendão extensor com precisão pontual (Elliott BG, 1992, J Hand Surg [Br]).

 

Tratar a tendovaginite estenosans de Quervain sem cirurgia

As seguintes medidas podem proporcionar alívio temporário no caso de tendossinovite:

  • Protecção do pulso
  • Um leve arrefecimento com almofada de refrigeração ou água gelada
  • Uma imobilização de curto prazo num carril
  • A elevação do pulso acima do nível do coração
  • Analgésicos anti-inflamatórios como o diclofenaco e o ibuprofeno (sobre o balcão)

Não há provas científicas sólidas e de alta qualidade para o benefício da terapia doméstica, acupunctura, escleroterapia ou ozonoterapia em estenoses de Quervain (Rowland P, et al., 2015, Open Orthop J). O benefício de uma injecção de cortisona e intervenção cirúrgica é cientificamente bem estabelecido (Muhammad Omer Ashraf, et al., 2014, Eur J Orthop Surg Traumatol). Após uma injecção de cortisona, os sintomas regressam frequentemente. Cerca de um terço das pessoas afectadas têm um compartimento tendinoso adicional. Nestes casos, uma injecção de cortisona muitas vezes não ajuda (De Keating-Hart, et al., 2015, J Hand Surg Eur Vol). O aperto do compartimento tendinoso é corrigido a longo prazo por cirurgia.

Qual é o procedimento para a tendossinovite do pulso?

A operação pode ser realizada sob anestesia local e demora apenas alguns minutos. Durante a operação deita-se sobre uma mesa de operações e estica-se o braço de lado. Imediatamente antes da operação, uma manga de pressão arterial no braço enche-se para cortar temporariamente o fornecimento de sangue. À medida que o sangue é drenado, a perda de sangue é reduzida e o cirurgião tem uma visão melhor. Para poder trabalhar com muita precisão e sem danificar o tecido, a operação é realizada com a ajuda de lupas. Um nervo cutâneo superficial é cuidadosamente mantido de lado para protecção. O compartimento tendinoso é inspeccionado através de uma curta incisão na pele. O tecido inflamado é normalmente espessado e vascularizado. O compartimento do tendão é aberto. O tecido inflamatório é removido se dificultar o deslizamento dos tendões. O cirurgião de mão examina se existe um compartimento tendinoso congénito adicional que precisa de ser aberto. Quando os tendões deslizam suavemente de novo, é assegurado que os tendões são bem guiados. Se a orientação dos tendões precisar de ser restaurada, o compartimento tendinoso é restaurado com uma extensão de plástico. A curta incisão é fechada novamente com suturas finas e o pulso é enfaixado.

 

O que deve ser considerado após a cirurgia para tervaginite de Quervain?

Nas 24 horas após a operação, o pulso deve ser mantido acima do nível do coração para evitar o inchaço. Mesmo um ligeiro arrefecimento no primeiro dia ajuda a reduzir a tendência para o inchaço e promove assim uma cura rápida. Os exercícios de movimento dos dedos e do polegar várias vezes por hora são importantes para manter as articulações móveis. A dor é geralmente suave e pode ser aliviada bem com analgésicos leves, se necessário. A fim de detectar a tempo uma rara desordem pós-casamento ou cicatrização de feridas, a ferida é examinada regularmente. Se a ferida cicatrizar bem, os pontos são removidos após 10 a 14 dias. Três a quatro semanas após a operação, pode apoiar a cicatrização da cicatriz através de cremes e massagens regulares.

 

Nota do autor

Autor: Dr. Stéphane Stahl, Professor associado da Universidade de Tübingen. Não existem relações financeiras com as indústrias farmacêuticas ou de dispositivos médicos que possam ter influenciado o texto acima. Qualquer reprodução, mesmo parcial, é permitida apenas para uso pessoal. Todos os textos utilizados neste site são protegidos por direitos autorais.

 

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