Quand la caisse d’assurance maladie paie-t-elle les opérations ?
En vertu de l’article 27, paragraphe 1, du Code social (SGB) cinquième livre (V), les personnes bénéficiant d’une assurance maladie en Allemagne, qu’elle soit publique ou privée, ont droit à des soins médicaux s’ils sont nécessaires pour diagnostiquer ou guérir une maladie, pour prévenir son aggravation ou pour soulager les symptômes d’une maladie. Le législateur pose les conditions suivantes :
- Il doit y avoir une maladie.
- Le traitement doit être médicalement nécessaire.
- Le traitement doit être approprié pour apporter un soulagement.
- Le traitement doit présenter un bénéfice démontrable.
- Le traitement doit présenter un rapport bénéfice/risque favorable.
- Le traitement doit présenter un meilleur rapport coût/bénéfice que d’autres traitements équivalents.
- Le rapport coût/bénéfice du traitement doit être raisonnable pour l’ensemble des assurés.
En règle générale, les opérations de chirurgie esthétique doivent être payées par les patients eux-mêmes, car il n’y a pas de nécessité médicale.
Comment faire une demande de remboursement par la caisse d’assurance maladie ?
La demande doit en principe être faite par l’assuré lui-même. Une demande de prise en charge doit être adressée à la caisse d’assurance maladie avant de recourir à la prestation. Le droit à la prise en charge des frais d’une intervention chirurgicale s’éteint si la demande n’est pas faite. Votre bilan individuel détermine si la caisse d’assurance maladie prend en charge les coûts du traitement. C’est le service médical de l’assurance maladie (MDK) qui en décide après avoir été mandaté par la caisse d’assurance maladie.
Quels sont les délais à respecter ?
La caisse d’assurance maladie doit statuer sur une demande de prestations dans les trois semaines suivant la réception de la demande. Si le service médical de l’assurance maladie a été chargé de l’examen, le délai est de cinq semaines. La prise en charge est refusée si le contrat de traitement est conclu avant l’expiration du délai de décision de la caisse de maladie concernant la prise en charge. En l’absence de notification d’une raison suffisante, la prestation est considérée comme acceptée à l’expiration du délai.
Ce que les caisses d’assurance maladie reconnaissent comme une maladie
Selon la Cour fédérale sociale (Bundessozialgericht), les caisses d’assurance maladie sont tenues de verser des prestations si l’anomalie physique est très prononcée ou défigurante. En d’autres termes, la caractéristique « en passant » doit « attirer constamment de nombreux regards » et « ne pas être couverte par des vêtements de confection normaux ». Dans les cas suivants, il est très probable qu’il y ait une participation aux frais :
- Tabliers adipeux prononcés après une perte de poids massive, accompagnés d’inflammations de la peau, de restrictions de la mobilité ou des soins corporels autonomes.
- Des seins excessivement volumineux de taille considérable avec un eczéma persistant dans les plis de la poitrine, des cordons de soutien-gorge douloureux au niveau des épaules ou des lésions de la colonne vertébrale dues à la posture.
- Oreilles décollées défigurantes chez les enfants, lorsqu’il existe une altération importante de la qualité de vie due aux moqueries.
- Correction des paupières en cas de réduction du champ visuel.
Quand un traitement est-il médicalement nécessaire ?
Un traitement est nécessaire en présence d’une maladie qui peut être traitée efficacement. Le problème de santé à traiter doit être suffisamment grave, voire menaçant. Une souffrance de longue date est attestée par les rapports des consultations médicales qui ont eu lieu pour déterminer et traiter les symptômes. Votre dossier médical antérieur, dans lequel sont consignés les résultats d’examens et les tentatives de traitement de vos médecins (par exemple dermatologue, orthopédiste, gynécologue) au cours des dernières années, sert de preuve à cet égard.
Quels sont les traitements pris en charge par l’assurance maladie ?
La caisse d’assurance maladie ne paie un traitement que si, entre autres, le caractère économique du traitement a été garanti par le Comité fédéral commun (G-BA), conformément à l’article 106 du SGB V (Code social allemand). Ce n’est qu’à ce moment-là que la prestation médicale est incluse dans le barème unitaire d’évaluation des prestations médicales contractuelles (EBM-Ä) et donc payée.
Après une opération du cancer du sein, par exemple, il peut rester des cicatrices rétractées et adhérentes. L’indication de l’injection de graisse autologue pour le traitement de telles cicatrices est décrite dans une ligne directrice de l’Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). L’AWMF élabore des lignes directrices pluridisciplinaires basées sur des faits. Néanmoins, la reconstruction mammaire après une opération du cancer du sein par injection de graisse autologue n’est pas recommandée par le Comité fédéral commun (G-BA). Pour cette raison, le traitement par la graisse autologue n’est pas remboursé par l’assurance maladie (Hessisches LSG, 31.10.2014 – L 1 KR 197/14).
La recommandation du G-BA a souvent été limitée et est intervenue de nombreuses années après la publication d’études scientifiques sur les avantages des traitements. On peut citer par exemple la liposuccion en cas de lipœdème, le traitement par graisse autologue en cas d’usure de l’articulation de la selle du pouce et le traitement ambulatoire des plaies par le vide.
Prise en charge refusée – que faire ?
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision, vous pouvez faire appel par écrit dans un délai d’un mois. En cas de décision de refus, vous pouvez faire appel à la justice et déposer une plainte auprès du tribunal social. Nous vous recommandons de bien réfléchir à ces démarches avec votre assurance de protection juridique et un avocat spécialisé en droit médical. Dans le cadre de la procédure, il s’agit en général de déterminer a) s’il existe une « défiguration équivalente à une maladie » au sens des jugements précédents (BSG, 10.02.1993 – 1 RK 14/92, 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B, 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R), si b) le traitement est médicalement nécessaire ; et c) si la méthode de traitement est reconnue par le Comité fédéral commun (G-BA).
Que signifie un refus de prise en charge ?
En cas de refus de prise en charge par l’assurance maladie, il faut s’attendre aux conséquences suivantes :
- Les frais de traitement ne sont pas pris en charge.
- Une opération de chirurgie esthétique non indiquée médicalement est soumise à la TVA.
- Les coûts d’éventuelles complications nécessitant un traitement et pouvant résulter d’un traitement ne sont pas pris en charge (article 52, paragraphe 2 du SGB V). Nous vous conseillons donc de souscrire une assurance de suivi en cas d’opération.
- Un certificat d’incapacité de travail ne peut pas être délivré.
- La prescription de médicaments ou de produits thérapeutiques ne doit pas être à la charge de l’assurance maladie.
Que signifie une prise en charge par l’assurance maladie ?
Veuillez noter qu’en cas de prise en charge par l’assurance maladie, l’objectif du traitement est de soulager une maladie. Les exigences esthétiques légitimes ne sont pas prioritaires pour une prise en charge par l’assurance maladie. La prestation de votre assurance maladie ne doit pas dépasser la mesure de ce qui est médicalement nécessaire (principe d’économicité §12, SGB V). En règle générale, la prise en charge par les caisses d’assurance maladie va de pair avec un traitement hospitalier.
Où puis-je obtenir une attestation de prise en charge ?
Une attestation est une déclaration écrite d’expertise du point de vue objectif de l’expert indépendant. La délivrance d’un avis d’expert implique une grande responsabilité. La délivrance de certificats de santé incorrects en toute connaissance de cause constitue une violation du code de déontologie et une infraction au code pénal (StGB, § 278). En outre, la délivrance de certificats inexacts est contraire à l’éthique au plus haut point.
La demande de prise en charge est initiée par un avis écrit du médecin spécialiste après un examen minutieux et une documentation photographique. L’avis recueille des constatations médicales objectives, sans tenir compte des sentiments subjectifs de l’expert. Sur la base de son expertise et de son expérience, la question de la nécessité doit être justifiée de manière compréhensible. L’expertise doit résister à l’examen du Service médical de l’assurance maladie. Comme il existe déjà de nombreuses décisions de justice concernant la question de la prise en charge des coûts par l’assurance maladie, le MDK vérifie l’expertise selon les critères des précédents.
L’examen détaillé, l’évaluation de tous les résultats antérieurs, la documentation photographique médicale complète et l’avis écrit avec justification scientifique sont facturés conformément au barème des honoraires des médecins (GOÄ). Prévoyez au moins une heure pour un examen d’expertise et apportez tous les résultats antérieurs. Une expertise privée est facturée conformément au ch. 85 GOÄ taux de 6 fois (€ 174,86 par heure) plus TVA et frais d’écriture. Le temps nécessaire à la réalisation d’une expertise dépend de la question posée et est d’au moins 6 heures.
AUTEUR
Dr. Stéphane Stahl
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