Quand l’assurance maladie prend-elle en charge la chirurgie esthétique ?

Les personnes bénéficiant d’une assurance maladie en Allemagne, qu’elle soit légale ou privée, ont droit à des soins de santé en vertu de l’article 27, paragraphe 1, du cinquième livre du code social (SGB), s’ils sont nécessaires pour reconnaître ou guérir une maladie, pour empêcher son aggravation ou pour atténuer les symptômes de la maladie. Le législateur pose à cet effet les conditions suivantes :

1. Il doit y avoir une maladie.
2. Le traitement doit être médicalement nécessaire.
3. Le traitement doit être adapté pour apporter un soulagement.
4. Le traitement doit avoir un bénéfice démontrable.
5. Le traitement doit avoir un rapport risque-bénéfice favorable.
6. Le traitement doit avoir un meilleur rapport coût-bénéfice que d’autres traitements équivalents.
7. Le rapport coût-bénéfice du traitement doit être raisonnable pour tous les assurés.

En règle générale, les opérations de chirurgie esthétique doivent être payées par les patients eux-mêmes, car il n’y a pas de nécessité médicale.

Comment puis-je demander le remboursement par la caisse d’assurance maladie ?

En principe, la demande doit être faite par l’assuré lui-même. Une demande de prise en charge des frais doit être présentée à la caisse d’assurance maladie avant l’utilisation du service. Le droit au remboursement des frais d’une intervention chirurgicale s’éteint si la demande n’est pas faite. Vos résultats individuels détermineront si la compagnie d’assurance maladie couvrira les coûts du traitement. Le service médical de la caisse d’assurance maladie (MDK) en décide après avoir été mandaté par la caisse d’assurance maladie.

Quels délais doivent être respectés ?

La caisse d’assurance maladie doit se prononcer sur une demande de prestations dans les trois semaines suivant la réception de la demande. Si le service médical de la compagnie d’assurance maladie a été chargé d’examiner la demande, le délai est de cinq semaines. Le remboursement des frais sera refusé si le contrat de traitement est conclu avant l’expiration du délai de décision de la compagnie d’assurance maladie pour le remboursement des frais. En l’absence de notification d’une raison suffisante, le service est réputé approuvé après l’expiration du délai.

Rejet des coûts – que faire ?

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision, vous pouvez introduire un recours par écrit dans un délai d’un mois. Si la décision est négative, vous pouvez engager une action en justice et déposer une plainte auprès du Tribunal social. Nous vous recommandons de bien peser ces étapes avec votre assurance de protection juridique et un avocat spécialisé en droit médical. Dans le cadre de la procédure, il est généralement nécessaire de clarifier a) s’il y a une « défiguration digne de la maladie » au sens des arrêts précédents (BSG, 10.02.1993 – 1 RK 14/92, 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B, 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R), si b) le traitement est médicalement nécessaire et c) si la méthode de traitement est reconnue par le Comité mixte fédéral (G-BA).

Ce que les compagnies d’assurance maladie reconnaissent comme une maladie

Selon le Tribunal social fédéral, les caisses d’assurance maladie sont tenues de verser des prestations si l’anomalie physique est sensiblement prononcée ou défigurante. En d’autres termes, la caractéristique « en passant » doit « attirer constamment de nombreux regards » et « ne pas être couverte par des vêtements normaux de prêt-à-porter ». Dans les cas suivants, il est fort probable qu’un partage des coûts soit à assumer :

• Tabliers de graisse prononcés après une perte de poids massive avec des inflammations cutanées, des restrictions de mobilité ou une hygiène personnelle indépendante.
• Seins excessivement volumineux et d’une ampleur considérable, avec eczéma cutané persistant dans les plis mammaires, lacérations douloureuses du soutien-gorge au niveau des épaules ou lésions de la colonne vertébrale liées à la posture
• Défigurer les oreilles décollées des enfants, si les taquineries entraînent une dégradation considérable de la qualité de vie
• Correction des paupières pour les défauts du champ visuel.

Quand le traitement est-il médicalement nécessaire ?

Le traitement est nécessaire lorsqu’il existe une maladie qui peut être traitée efficacement. Le trouble de la santé à traiter doit être suffisamment grave, voire menaçant. De nombreuses années de souffrance sont attestées par les rapports de visites chez le médecin pour déterminer et traiter les plaintes. Votre dossier médical antérieur, dans lequel sont consignés les résultats d’examens et les tentatives de traitement de vos médecins (par exemple dermatologue, orthopédiste, gynécologue) au cours des dernières années, sert de preuve à cet égard.

Quels traitements sont pris en charge par l’assurance maladie ?

La caisse d’assurance maladie ne prend en charge un traitement que si, entre autres, l’efficacité économique du traitement a été garantie par le comité fédéral mixte (G-BA) conformément à l’article 106 du code social allemand, livre V. Ce n’est qu’alors que le service médical est inclus dans le Barème uniforme d’évaluation des services de médecins contractuels (EBM-Ä) et donc payé.

Après une opération du cancer du sein, par exemple, des cicatrices rétractées et fusionnées peuvent subsister. L’indication de l’injection de graisse autologue pour le traitement de ces cicatrices est définie dans une directive de l’Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). L’AWMF élabore des directives fondées sur des faits et interdisciplinaires. Pourtant, la reconstruction mammaire après une opération du cancer du sein par injection de graisse autologue n’est pas recommandée par le Comité fédéral commun (G-BA). C’est pourquoi les traitements à base de graisses propres ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie (Hessian LSG, 31.10.2014 – L 1 KR 197/14).

La recommandation du G-BA n’a souvent été faite que de manière limitée et de nombreuses années après la publication d’études scientifiques sur les bienfaits des traitements. On peut citer comme exemples la liposuccion pour le traitement du lipœdème et le traitement ambulatoire des plaies par aspiration.

Que signifie un refus de couverture des coûts ?

Si la compagnie d’assurance maladie refuse de couvrir les coûts, il faut s’attendre aux conséquences suivantes :

• Les coûts du traitement ne seront pas couverts.
• La chirurgie plastique qui n’est pas médicalement indiquée est soumise à la TVA.
• Les coûts des complications qui peuvent nécessiter un traitement et qui peuvent résulter du traitement ne sont pas couverts (§ 52, paragraphe 2 SGB V). Nous vous conseillons donc de souscrire une assurance pour les frais de suivi de l’intervention chirurgicale.
• Un certificat d’incapacité de travail ne peut pas être délivré.
• Les prescriptions de médicaments ou de remèdes ne doivent pas être à la charge de l’assurance maladie.

Que signifie la prise en charge des coûts par la caisse d’assurance maladie ?

Veuillez noter que si les coûts sont couverts par l’assurance maladie, le traitement a pour but de soulager une maladie. Les demandes esthétiques justifiées ne sont pas au premier plan lorsqu’il s’agit de la couverture des coûts par l’assurance maladie. Les prestations de l’assurance maladie ne peuvent pas dépasser ce qui est médicalement nécessaire (SGB V, § 12). En outre, la prise en charge des coûts par les compagnies d’assurance maladie va généralement de pair avec un traitement en milieu hospitalier.

Où puis-je obtenir une attestation de couverture des coûts ?

Un certificat est un avis d’expert écrit du point de vue objectif de l’expert indépendant. L’émission d’un avis d’expert s’accompagne d’un haut niveau de responsabilité. La délivrance de certificats de santé incorrects en toute connaissance de cause constitue une infraction au code de déontologie et une violation du code pénal (StGB, § 278). En outre, la délivrance de certificats inexacts est contraire à l’éthique au plus haut point.

La demande de remboursement des frais est introduite par une déclaration écrite d’un médecin spécialiste après un examen minutieux et une documentation photographique. La déclaration comprendra des conclusions médicales objectives, sans tenir compte des sentiments subjectifs de l’expert. Sur la base de ses connaissances spécialisées et de son expérience, la question de la nécessité doit être justifiée de manière compréhensible. L’avis d’expert doit résister à un examen par le service médical de la compagnie d’assurance maladie. Comme il y a déjà eu de nombreuses décisions de justice sur la question de la prise en charge des coûts par la compagnie d’assurance maladie, le MDK examine l’avis des experts selon les normes de la jurisprudence.

L’examen détaillé, l’évaluation de tous les résultats préliminaires, la documentation photographique médicale complète et la déclaration écrite avec justification scientifique sont facturés selon la grille tarifaire médicale allemande (GOÄ). Prévoyez au moins une heure pour un examen par un expert et apportez tous les résultats précédents. Une expertise privée est facturée conformément au ch. 85 GOÄ taux de 6 fois (€ 174,86 par heure) plus TVA et frais d’écriture. Le temps nécessaire à l’élaboration d’une expertise dépend de la question posée et est d’au moins 6 heures.

Note de l’auteur

Auteur : PD Dr. Stéphane Stahl. Il n’existe aucune relation financière avec l’industrie pharmaceutique ou l’industrie des dispositifs médicaux qui aurait pu influencer le texte ci-dessus. Toute reproduction, même d’extraits, n’est autorisée que pour un usage personnel. Tous les textes utilisés sur ce site sont protégés par le droit d’auteur.