Kostenübernahme
durch die Krankenkasse

Kostenübernahme durch die Krankenkasse

Wann zahlt die Krankenkasse bei Operationen?

In Deutschland Krankenversicherte, ob gesetzlich oder privat, haben nach Artikel 27 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Gesetzgeber stellt hierfür folgenden Voraussetzungen:

  • Es muss eine Krankheit vorliegen.
  • Die Behandlung muss medizinisch notwendig sein.
  • Die Behandlung muss geeignet sein, um eine Linderung herbeizuführen.
  • Die Behandlung muss einen nachweisbaren Nutzen aufweisen.
  • Die Behandlung muss ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen.
  • Die Behandlung muss ein besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen als andere gleichwertige Behandlungen.
  • Das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Behandlung muss der Gesamtheit der Versicherten zumutbar sein.

In der Regel sind Schönheitsoperationen durch Patienten selbst zu bezahlen, da die medizinische Notwendigkeit nicht vorhanden ist.

Wie stelle ich einen Antrag auf Kostenerstattung durch die Krankasse?

Der Antrag muss grundsätzlich von dem oder der Versicherten selbst gestellt werden. Eine Übernahme der Kosten muss vor Inanspruchnahme der Leistung bei der Krankenkasse beantragt werden. Der Anspruch auf Kostenübernahme eines operativen Eingriffs erlischt, wenn die Beantragung unterbleibt. Ihr individueller Befund ist maßgebend, ob die Krankenkasse die Kosten der Behandlung übernimmt. Darüber entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach Beauftragung durch die Krankenkasse.

Welche Fristen müssen beachtet werden?

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wurde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung beauftragt, beträgt die Frist fünf Wochen. Eine Kostenübernahme wird abgelehnt, wenn der Behandlungsvertrag vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Krankenkasse zur Kostenübernahme geschlossen wird. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Arzt zeigt der Patientin etwas am Computer

Was die Krankenkassen als Krankheit anerkennen

Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig?

Ärzte unterhalten sich mit dem Patient

Welche Behandlungen werden von der Krankenkasse bezahlt?

Die Krankenkasse bezahlt für eine Behandlung nur, wenn unter anderem die Wirtschaftlichkeit der Behandlung nach § 106 des SGB V durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sichergestellt wurde. Erst dann wird die ärztliche Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufgenommen und somit bezahlt.

Nach einer Brustkrebsoperation zum Beispiel können eingezogene und verwachsene Narben verbleiben. Die Indikation der Eigenfettunterspritzung zur Behandlung solcher Narben wird in einer Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) beschrieben. Die AWMF erarbeitet faktenbasierte und fachübergreifende Leitlinien. Dennoch wird der Brustaufbau nach einer Brustkrebsoperation mittels Eigenfettunterspritzung nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen. Aus diesem Grund wird die Eigenfettbehandlung nicht von der Krankenkasse bezahlt (Hessisches LSG, 31.10.2014 – L 1 KR 197/14).

Die Empfehlung des G-BA erfolgte oftmals nur eingeschränkt und viele Jahre nachdem wissenschaftliche Studien über den Nutzen der Behandlungen veröffentlicht wurden. Beispiele hierfür ist die Fettabsaugung beim Lipödem, die Eigenfettbehandlung bei Verschleiß des Daumensattelgelenks und die ambulante Vakuumbehandlung von Wunden.

Was bedeutet eine Ablehnung der Kostenübernahme?

Bei einer Ablehnung der Kostenübernahme der Krankenversicherung muss mit folgenden Konsequenzen gerechnet werden:

  • Die Kosten der Behandlung werden nicht übernommen.
  • Eine medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperation ist umsatzsteuerpflichtig.
  • Kosten eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen, die sich aus einer Behandlung ergeben können, werden nicht übernommen (§ 52 Abs. 2 SGB V). Wir raten daher bei einer Operation zu einer Folgekostenversicherung.
  • Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung darf nicht ausgestellt werden.
  • Rezeptierung von Arzneimitteln oder Heilmitteln darf nicht zu Lasten der Krankenversicherung erfolgen.

Wo bekomme ich ein Attest für die Kostenübernahme?

AUTOR

Dr. Stéphane Stahl

Es bestehen keine finanziellen Beziehungen zur Pharma- oder Medizinprodukteindustrien, die den o.g. Text beeinflusst haben könnten. Jede Vervielfältigung, auch ausschnittweise, ist nur für den persönlichen Gebrauch erlaubt. Alle auf dieser Internetpräsenz verwendeten Texte sind urheberrechtlich geschützt.

Persönliche Beratung

Wir nehmen uns Zeit für Sie und bieten Ihnen eine maßgeschneiderte Beratung und Behandlung für Ihr individuelles Ergebnis.

Folgen Sie uns auf Instagram

Folgen Sie uns auf

Die CenterPlast

CenterPlast GmbH
Bahnhofstraße 36
66111 Saarbrücken

Telefon +49 681 30140055
E-Mail info@centerplast.de

Öffnungszeiten

Mo | Di
08.00 Uhr – 12.00 Uhr 13.00 Uhr – 16.00 Uhr
Mi
08.00 Uhr – 13.00 Uhr
Do
08.00 Uhr – 12.00 Uhr 13.00 Uhr – 16.00 Uhr
Fr
09.00 Uhr – 12.00 Uhr 13.00 Uhr – 18.00 Uhr
Centerplast in Saarbrücken
OP Szene
Lippenbehandlung
Behandlung mit Implantaten